यह प्रमाणित किया जाता हे कि निम्नलिखित सूचना जन्म के मूल लेख से ली गई हे जो कि (स्थानीय क्षैत्र )
This is certify that the following information has been taken from the original records of births which is the register for (local area/local body) तह्सील
(Tehsil) जिला (District) के रजिस्टर मे उळ्लिखित हे । Registered in the register Birth of State Himachal Pradesh.
नाम /Name
लिंग/Sex
जन्म-तिथि /Date of Birth
जन्म-स्थान /Place of Birth
पिता का नाम /Name of Father
माता का नाम /Name of Mother
माता पिता का स्थाई पता / Permanent address of Parents
पंजीकरण संख्या/ Registration No.
पंजीकरण दिनांक /Date of Registration
दिनांक/ Date of issue
प्राधिकारी के हस्ताक्षर
Signature of Issuing Authority
प्राधिकारी का पता / Address of Issuing Authority
मोहर/ Seal