प्रपत्र -5

Form No-5

हिमाचल प्रदेश सरकार

GOVERNMENT OF HIMACHAL PRADESH

स्वास्थ एव् परिवार कल्याण विभाग

DEPARTMENT OF HEALTH AND FAMILY WELFARE

जन्म प्रमाण पत्र

BIRTH CERTIFICATE


(जन्म मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम ,1969 की धारा 12/17 तथा हिमाचल प्रदेश जन्म मृत्यु रजिस्ट्रीकरण नियम ,2003 के नियम 8 के अन्तर्गत जारी किया गया )

(Issued under Section 12/17 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 and Rule 8 of the Himachal Pradesh Registration of Birth and Death Rule ,2003)


यह प्रमाणित किया जाता हे कि निम्नलिखित सूचना जन्म के मूल लेख से ली गई हे जो कि (स्थानीय क्षैत्र ) This is certify that the following information has been taken from the original records of births which is the register for (local area/local body) तह्सील (Tehsil) जिला (District) के रजिस्टर मे उळ्लिखित हे । Registered in the register Birth of State Himachal Pradesh.

नाम /Name    लिंग/Sex

जन्म-तिथि /Date of Birth   जन्म-स्थान /Place of Birth

पिता का नाम /Name of Father

माता का नाम /Name of Mother

माता पिता का स्थाई पता / Permanent address of Parents







पंजीकरण संख्या/ Registration No.

पंजीकरण दिनांक /Date of Registration

दिनांक/ Date of issue




प्राधिकारी के हस्ताक्षर

Signature of Issuing Authority


प्राधिकारी का पता / Address of Issuing Authority


मोहर/ Seal